一落千丈：波音大调查

影片以两架波音飞机的坠毁开场，给人特别大的情感冲击。后半部分慢慢揭露坠机原因，直接原因：新型飞机737max是在原有机型737上的升级版，引擎做的过重。引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装了一个MCAS系统，这个系统却只有一个sensor，在某些特殊情况下会被触动，一旦触动就会使劲儿把机头往下拽。而两架飞机坠毁的原因都是因为这个MCAS系统被莫名其妙的触动了。一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。但问题是，波音公司竟然从来没有告诉过机长们有这个系统的存在！更没有告诉他们一旦系统触动，你只有10秒时间死里逃生。

作为一个以安全著称的公司，为什么波音要这么干？影片把这个原因完全归咎于一个简单而常见的理由：公司要满足华尔街大佬们的胃口。公司的唯一目标是股价，股价跟利润直接相关，所以波音自从和McDonald Douglas公司重组以后就完全转变了原来的经营策略，变得极端唯利是图，不在乎质量监控。由于来自欧洲空客的巨大竞争压力，公司不得不仓促推出新机型737max保持利润，而737max最大的好处就是打着只是原始737机型的升级，它可以极大降低成本，比如，不用给机组人员提供新的培训。而且这样很容易逃过美国联邦航空管理局（FAA)对新飞机的复杂审查。后来波音被起诉后调查显示内部有很多声音在讨论MCAS系统的重要性，但高层都压了下来，并强硬表示坚决不能声张此事，不然难免增加成本。后来在发生了第一起坠机事故后，波音依然对MCAS含含糊糊，不提供任何具体信息和解决方案，反而在赌不会有第二起坠机发生。于是就真有了打脸的第二次空难。两次空难一共死了300多人。

看完之后首先情绪上受到很大的冲击-以后坐飞机一定要确认不是波音的新飞机！同时觉得纪录片能把这个拍出来，以很吸引人的故事形式引起公众注意非常赞。一个比较令人感动/欣慰的点是：在整个事件的追踪过程中，多方势力齐心协力，新闻媒体人不遗余力的追踪报道；受害人家属坚持讨一个公道；政府议员听到了民众诉求，把波音告上了法庭。当然个中经历肯定不平坦，但整体上社会机制是良好的。不过呢，我对本片把所有责任都推到华尔街和CEO身上感觉有点太简单了。当然最后让CEO一个人出来背黑锅确实是很解气。资本家丑恶嘴脸也可能都是真的。但是还有一些更具体的问题没有深入讨论：比如，FAA在这里到底扮演了什么角色？为什么当全世界大多数国家都禁止波音737max的时候FAA还在力挺波音？为什么FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架飞机出事，为什么波音能看到这份报告而FAA没有公布它，也没有采取任何措施？另外对公司内部决策的理解也过于一刀切：重组后波音突然变的对安全视而不见，这个转变也未免太突兀了。难道高层不知道这样搞有一天要出事？组织内部到底发生了什么，每个层次的管理者做决定时又有那些动机？还有为什么空客公司会成功？为什么华尔街也有很多别的公司，在注重财报的同时也关注产品质量，为什么这件事只发生在波音身上？我倒不是想洗白这些人，只是片中的论述黑白分明显得太过简单，而真实世界往往要复杂的多。

我觉得片中最赞的是对MCAS系统的讲解，包括很多访谈和细节，把一个挺复杂的工程问题说的普通人都能听懂，另外就是对空难的讲述也非常吸引人。不足之处是有点白左，对深层次原因说的比较片面。

在这个节点看了这样一部纪录片，无疑是唏嘘的。Netflix在二月份上这部纪录片的时候也一定万万想不到，短短一个月后就在中国发生如此的悲剧。

对我这样一个门外汉来说，这部片子可以算是深入浅出。从两起事故说起，巨大的悲恸引申出来的深刻反思和查证。事故的起因，MCAS程序的由来，波音的历史和“堕落”，以及沉醉在金钱中的杀戮。

当然，篇幅有限，很多细节也并没有一一展开。可是从我一个外行的角度，能透过这部片子略微了解其中之缘由，已经觉得很值得了。

看片的时候一直想到去年大为震撼的“成瘾剂量”。我想，资本都是一样的。在巨大的金钱诱惑下，早已彻底抛弃了所谓良知。这些道德甚至法律在利益面前简直不值一提。正如成瘾剂量中的家族即使破产也并没有“卖出任何一艘游艇”，波音的高管也是同样拿着高额补偿离职身退。在这么多生命面前，什么报应，什么惩罚，都是不存在的。大概，被限制在这一些条条框框下面的，也只有普通人罢了。

以后坐飞机，我会看一下机型。也许是这部片子给我带来的最大变化。

2018年10月29日，一架印尼狮航的波音737MAX航班起飞13分钟后坠毁，导致189人遇难。波音说这种机型是安全的，主要原因是飞行员水平不够。2019年3月10日8时38分，埃塞俄比亚航空公司一架波音737-MAX8客机从埃塞首都亚的斯亚贝巴起飞，飞机起飞后不久在距首都约45公里的比绍夫图附近坠毁，机上载有149名乘客和8名机组人员。

根本原因是1996年12月15日波音收购世界航空制造业排行第三的美国麦道公司，后来的很多波音高管都由原麦道公司的人担任。波音原来的企业文化是重视安全，收购麦道后是利润和股价至上，安全排在后面。欧洲空客推出A320客机后，波音没有同类型的机型净值，开发新机型时间长，成本大，就将737客机再升级，换上省油型的引擎，型号为737MAX。正常情况下新机型需要培训各国飞行员，可是波音为了节省成本，不想培训飞行员。新机型上有个新系统叫机动特性增强系统（简称MCAS），这个系统比老型号飞机有更大的控制飞机的权力，而飞行员都不知道，要是这个系统出现故障会压低机头，飞行员只有10秒的时间做出正确的反应，时间过了就坠机。波音推出新机型时向美联航刻意隐瞒了这个系统。

还是中国民航局靠谱，埃航坠机后第二天就停飞了737MAX飞机，其他各国也相继停飞，美国竟然是由特郎普总统宣布停飞的，而不是美联航。经过漫长调查，坠机的主要原因就是机动特性增强系统，纪录片到此基本结束。

我直接查的资讯说737MAX的后续是：2021年初，737MAX在美国和巴西复飞。2023年1月13日737MAX在中国复飞，南航CZ3960航班从广州起飞，飞往郑州。

2021年1月7日美国司法部当天表示，波音将支付2.436亿美元刑事罚款，向购买737MAX飞机的客户补偿17.7亿美元，并建立5亿美元的基金用于赔偿印度尼西亚狮子航空公司和埃塞俄比亚航空公司坠机事件遇难者的继承人、亲属和合法受益人。推测波音赔偿给购买737MAX的航空公司金额可能在每架1000万美元左右，差不多是每天1.6万美元——这也正好略高于一架737飞机的日平均利润，公平合理。按实际情况的话，1000万美元稍有点多。主要是因为受疫情影响，各家客流大为减少，不停飞的话根本赚不来这么多。而且这些飞机趴在地上，没有了燃油等支出，其实反而节约了开支。在狮航和埃及航这两起事故中，乘坐波音737 MAX飞机遇难的乘客家属共计346名，BFAF将指定约5,000万美元基金用于赔偿，预计每位遇难者将获赔14.45万美元（约人民币103万元）。

每天，成千上万的航班穿行于世界各地。大多数人都觉得坐飞机很舒服。

穿行在高空，欣赏着壮丽的山河大地，落地时已到达目的地。

有时特价机票甚至比其他交通工具更便宜，很多人都习惯了乘坐飞机。

然而，由于飞机的特殊性，一旦发生事故可能就是灾难性的。

很少有人深入了解过航空事故，但在今天这个航空旅行越来越便捷的时代，我们有必要知道得多一些——一落千丈：波音大调查

纪录片《一落千丈：波音大调查》就记录了2018年发生的两起重大航空事故。

曾获奥斯卡提名的电影人罗瑞·肯尼迪，揭露了航空企业的贪婪，如何导致两架波音737MAX飞机，在短短五个月内相继失事。

航空界有句老话：“如果不是波音飞机，我就不坐。”

波音公司有着非常传奇的历史，是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。

很多国家的客机都是波音公司制造，曾经的波音飞机就是安全的象征。

每时每刻，都有一万架波音飞机在150多个国家飞行。

一直到2017年，世界上任何地方都没有发生过大型波音客机坠毁的事件。

然而在2018年10月，属于印度尼西亚的狮航610，从雅加达起飞几分钟后从雷达上消失。

这架载有189人的全新波音737，在起飞不久后坠毁。

机上人员全部遇难，无人生还。

那是一架由波音公司生产的全新737MAX飞机，是737飞机的升级版。

它的坠毁方式是高速俯冲地面，可以说非常惨烈。

以下为模拟画面——

这场事故发生得很蹊跷，当天天气很好，失事地点离机场很近，而且那是一架全新的飞机。

找到黑匣子之后，事故原因逐渐浮出水面。

飞行数据记录器显示，起飞后左侧迎角指示器出现了故障。

此外还有什么未知的东西，不断用力将飞机的机头向下压。

尽管飞行员在对抗，试图把飞机拉回来，但机头还是被压向地面，直至坠毁……

当时的波音公司CEO丹尼斯·米伦伯格只是回应：“我们不能对调查发表评论。”

然而，波音公司背地里却说：“如果是一个美国飞行员就不会发生这种事”，暗指事故责任在狮航的印尼机组成员水平有限。

波音公司甚至调查印度机长巴夫耶·苏尼加在哪儿受的飞行训练。

然而讽刺的是，他就是在美国完成的训练。

最后，波音公司终于发布了一份声明，称狮航飞机的机动特性增强系统（MCAS）启动错误。

声明一出众人哗然，飞行员都表示从未听说过这个MCAS系统。

原来这个MCAS系统连接着迎角传感器，它的作用就是将机头向下压。

一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。

狮航坠机事件中，一个迎角传感器坏了，错误激活了MCAS系统，飞行员没有及时关闭系统。

机头就不断被向下推，直至坠毁。

波音公司认为，事故责任在于机组人员没有及时关闭MCAS系统。

然而，事实上波音公司从未告诉狮航飞行员，有这样一个系统存在。

更没有告诉他们一旦系统触动，只有10秒时间死里逃生。

接下来波音公司是怎么做的呢？

他们表示会在6周后会修复这个问题，除此之外，在这6周内什么事也不会做。

换句话说，这款有严重安全隐患的飞机还在世界各国继续飞。

而且波音公司坚持宣称，这款737MAX飞机是安全的。

打脸来的如此之快，不久后又一起坠机事故发生了。

2019年3月10日，也就是狮航事故发生19周后，埃塞俄比亚航空公司一架航班从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁，机上157名乘客和机组人员全部遇难。

当遇难者家属来到事故现场，他们看到的是飞机碎片以及凌乱四散的乘客行李，以及地面上被飞机撞出的一个洞，飞机以每小时800千米的速度直撞向地面。

这次事故和狮航坠毁的那架飞机是同一个型号，坠机地点也是靠近机场，天气不坏。

完全一模一样的悲剧，再次发生。

这款737MAX飞机是波音公司最畅销的客机，但在短短五个月内却发生了两起坠机事件。

更可怕的是，世界上很多主要的航空公司都在使用这种新型飞机，数百架飞机已经投入使用，数千个已经被订购。

有人开始呼吁，停飞这款飞机。

然而，波音公司仍坚持737MAX飞机是安全的。

在坠机的第二天，只有中国停飞了这款型号的飞机。

这引发了全世界其他国家纷纷停飞，包括澳大利亚、新西兰、马来西亚、新加坡、法国、德国、意大利、英国、爱尔兰、荷兰……

事故调查还在继续，调查人员在埃塞俄比亚事故现场发现了起重螺丝。

起重螺丝的作用是操纵飞机稳定器，而被发现的起重螺丝处于完全朝下的位置。

这就进一步确定了，事故原因与机动特性增强系统（MCAS）有关。

至此，当时的美国总统川普才进行了停飞处理。

安装了机动特性增强系统（MCAS）的737MAX8和737MAX9航班全部停飞。

这也成为史上唯一被美国总统停飞的飞机。

但即使在MAX飞机被停飞之后，这些飞机必须飞到指定的存储设施，而得知真相的飞行员都不愿再驾驶这段路程。

与此同时，坠机家属开始来到华盛顿示威游行，他们当中有人因为坠机事故失去了几乎所有亲人。

五个月内造成346人死亡的两次坠机事故，成了美国交通基础设施委员会历史上最大的调查案。

而波音公司故技重施，再次将事故责任转移到埃塞俄比亚飞行员身上，认为坠机是由于飞行员操作不当。

因为在狮航事故之后，他们已经将机动特性增强系统（MCAS）的操作说明告知了所有飞行员。

为此，波音公司展开了声势浩大的公关行动。

他们还要求埃塞俄比亚飞行员，出示飞行员资格和培训证明。

然而，随着调查的深入，更惊人的事实浮出水面。

调查人员发现事故发生时，埃塞俄比亚的机组人员不仅意识到机动特性增强系统的启动，并且也按照波音公司的指示去做了，关闭了机动特性增强系统。

但飞机依然没有逃脱坠毁的结局。

至此，我们不得不怀疑这家全球最大客机制造商怎么会如此离谱。

波音公司之所以取得成功，当然靠的是技术实力。

曾经的波音公司也确实奉行的是安全第一，而且公司内部趋于扁平化管理，员工发现哪里有问题可以直接提出来而不怕被解雇。

工作氛围十分融洽，前员工形容当时就像个大家庭。

直到1996年，波音公司与麦道公司合并。

麦道公司把他们的商业计划带进波音公司，认为最重要的事情是赚钱。

华尔街要求利润回报，他们想让波音像一家大型工业公司一样给予他们回报。

曾经，波音公司的企业文化是保证质量和安全，不走捷径。

为了在日趋激烈的客机市场竞争中胜出，曾经重视安全的传统向金钱妥协了。

所有飞机都必须降低成本，工人数量被大幅减少，所谓用更少的资源创造更多的价值。

此外，麦道公司奉行人情社会那一套，技术人员的意见一再得不到重视。技工加速生产，质检却一再放松。

发生坠机事故的737MAX型飞机的前身是波音737，为了在市场竞争中胜出，波音公司没时间研制新型飞机，就在737的基础上改造。

机身变得越来越长，引擎越来越重。

由于引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装上了MCAS系统，一旦触动就会把机头往下压。

而两架飞机坠毁的原因，都是因为MCAS系统被莫名其妙的触动了。

而一旦被触动，飞行员只有十秒来关闭它，超过十秒就只能等死了。

飞行员们之所以不知道MCAS系统是因为，如果强调MCAS是一项新功能，就需要安排飞行员培训，这一下成本就上去了。

波音公司就向各国航空公司保证，他们的飞行员将不需要模拟训练。

理由是这架飞机跟老机型737区别不大。

不幸的是，就在坠机发生的前一年，狮航还在询问波音公司是否需要额外的训练。

波音公司的回应却是：驾驶MAX机型绝对不需要进行模拟飞行训练。

他们甚至还在邮件中嘲讽，狮航的小心翼翼。

波音公司确实取得了商业成功，他们已经卖出了超过5000架MAX飞机。

这个产品让华尔街的财务业绩达到了波音前所未见的水平，股票价格暴涨。

737MAX本将成为波音公司未来几十年里主要的收入来源。

好日子却在2018年10月狮航的一声巨响中结束了。

众所周知，坠机事故往往十分惨烈，很难有人能在这样规模的灾难中幸存。

而纪录片《一落千丈：波音大调查》中的两起事故，原本完全可以避免，并非人力不可抗的意外，而是系统本身的问题。

飞行员在没有经过训练的情况下，只有十秒死里逃生，狮航飞行员更是连这十秒都不知道……

很难想象全球最大的客机制造商，为了利润做出的如此离谱的隐瞒行为。

这部纪录片恰恰揭示了一个显而易见的道理：

在人命关天的事情上投机取巧，终将不会有好结果。

毕竟生命比什么都珍贵。

*本文作者：RAMA

说个很有意思的点：波音的理念是给驾驶员高度的操控性，理论上可以进行任何能满足的操作指令；空客的理念是在将驾驶员的权限控制在一定范围内，剩余的交给电脑。

前提：机动特性增强系统(mcas)的来源和工作原理。通过传感器数据，自动判断飞机是否面临失速的风险，并且提前介入。这个系统吧，仅仅安装在737max机型。在2010年，由于普惠和LEAP在风扇叶片技术上的突破，空客A320油耗降低20%，费用:10亿欧元（波音原计划升级费用120亿）。技术出身的波音ceo不得不采取用技术打败技术的方法，对最畅销的737-800进行升级。包括但不限于减小风扇直径；增加转速；增长前起落架；发动机吊架前移等工作。737max变诞生了。

初代的mcas系统激活条件严格，每秒仅仅0.06度

（飞行员手动控制安定面每秒上限0.2度）

但是在试飞后，波音将系统改了！改了！从每秒0.06改为每秒0.25度！并且将触发条件改为以下三条：1人工驾驶，2仰角单个传感器数据，3襟翼收上。在这个版本的mcas系统中，波音删除了加速传感器判断条件。

2017年3月737max完成审定，5月交给第一批客户，第一家商业运营的就是狮航。

根据公开的事故调查报告来看，在狮航出事的前两天，这俩737max在天津飞曼谷时，出现指示故障，原因为左侧传感器损坏。

工作人员在更换完后并没有校准！！！导致传感器水平输出时不是零度，是+21度。事发当天起飞后，两侧速度不一致变超过了系统的限定值，先触发抖杆警告。随着高度爬升，开始进行襟翼收上操作。（还记得上面说的三个激活条件吗？现在全部满足了）mcas系统在强行令飞机低头10秒后进行判定，是否满足三个处罚条件。这个判定间隔是5秒。随着操作越来越困难，最终该机失速发生事故。

记录显示坠机前不正常的向下俯冲

关于埃塞俄比亚的事故，到今天为止都没有出具最终的报告。根据已经公布的资料，起飞后50秒，左侧传感器输出值巨变（怀疑是遭到鸟击），mcas立刻被激活，开始不正常低头，机组人工切断了物理开关，终止了mcas，但是在系统介入下此刻飞机平尾已经不正常。无法通过摇轮恢复平尾的机长再次打开了mcas，此刻人工电门优先级失效，在下一个mcas循环里，飞机以每分钟1万米的速度俯冲。

有nt新闻称mcas是外包给了印度团队，是导致了代码逻辑的错误，进而导致事故的主要原因。讲道理，你美国FAA都允许波音自我审核了，出了事就想把锅甩出去？相比于拉程序员祭天的，个人更倾向于拉波音管理层祭天。

埃塞俄比亚航空出事后，咱们国家是第一个宣布全面禁飞737max，随后该机型被全球禁飞。

波音花了数亿美元进行受害者家属安抚工作。不久后，波音对系统的改装方案公布，其中最大的一个报告足足有156页

在新的软件逻辑上，mcas系统将只输出一次10秒的指令。将操作最高权力交回驾驶员。

修复后的737max在许多国家复飞，我国关于737max复飞的文件也在去年末下发。

很好奇的是：737max复飞了，民众敢坐吗？

波音737，一个50多年的机型，缝缝补补用到了今天。波音对其进行了数次升级改装。但就像你给一个50年前的拖拉机装上w12发动机，abs，自适应巡航等等，这台机器真的可行吗？系统之间调教真的适配吗？当然波音公司嘛，美国披着私企的国企，出了再大的安全事故也不会让它摆烂就是了。

相比于波音，空客也许是我们以后出行的更优选择。

在如此惨烈的背景下观看了本纪录片，让我深深陷入反思的是制造业的核心是制造、创造先进、安全、实用的产品。但在经过多年金融体系的思维训练后，我突然发觉（或许很早就意识到），美国式金融存在着巨大弊端。像波音这样伟大的企业，在经过华尔街改造后，从工程师驱动转变为财务驱动，高管不再关注产品的质量、员工的意见，仅仅只关注分红和股价，而飞机✈️不比其他，这是事关100多条鲜活的生命，可能是你，也可能是我，而波音公司却用制造电饭煲的方式制造飞机，实现利益最大化，是不可持续的。在此，联想到昨日阅读了曹德旺先生对福耀科技大学的设想，要培养“产业工匠式”的管理人才，狠抓质量，因为质量是一种系统工程，它是设计出来、是管出来的。我突然也理解了，为什么要给资本设置“红绿灯”，在未来中国发展大国重器中，资本需要发挥起创新的作用，但更重要的是，资本不能妨碍产品的质量和安全体系的打造，否则一切便都本末倒置了。